介護保険法のケアプラン作成と利用者負担・事業者義務を解説

老人ホーム入居者のケアプラン作成費用の一部を有料化する介護保険法改正案が、衆議院を通過しました（老人ホームでケアプラン一部有料 介護保険法改正案、衆院を通過）。ケアプラン作成費は、これまで利用者負担なしを大原則として運用されてきたケアマネジメント給付の根幹です。今回の改正論議の前提となる「現行の介護保険法では、ケアプラン作成費の負担と事業者の義務はどう定められているのか」を、一次情報にあたって整理しました。

本記事では、居宅介護サービス計画費の支給の仕組み、原則無料の根拠、例外的に発生する利用者負担、そしてケアマネジャー・居宅介護支援事業者に課された公正中立義務や説明同意義務までを、条文に沿って解説します。

ケアプラン作成費は原則として利用者負担なし

介護保険法上、居宅サービス計画（ケアプラン）の作成にかかる費用は、原則として利用者が直接負担する仕組みにはなっていません。介護保険法第46条では、居宅要介護被保険者が指定居宅介護支援事業者から指定居宅介護支援を受けたときに、市町村が当該被保険者に対して「居宅介護サービス計画費」を支給することが定められています。

代理受領方式による支払い

実務上は、利用者が市町村に届け出ることで、本来利用者に支給される居宅介護サービス計画費を、市町村が利用者に代わって直接事業者へ支払う「代理受領方式」が広く採用されています。この場合、利用者に対して計画費の支給があったものとみなされ、利用者が窓口でケアプラン作成費を立て替える必要はありません（介護保険法第46条）。

例外的に利用者が負担する費用

原則無料といっても、すべての費用が保険給付でカバーされるわけではありません。指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準第10条では、利用料の受領に関するルールが定められています。

通常の事業の実施地域外への訪問交通費

指定居宅介護支援事業者は、利用者の選定によって通常の事業の実施地域以外の居宅を訪問してケアマネジメントを行う場合に限り、それに要した交通費の支払を利用者から受けることができます（同基準第10条）。

不合理な差額の禁止

同じ第10条では、指定居宅介護支援事業者が利用者から受領する利用料と、居宅介護サービス計画費の額との間に「不合理な差額」が生じないようにしなければならないと定めています。保険給付と利用者負担との間で恣意的な上乗せが行われないようにするための歯止めです。

ケアマネジャー・事業者に課された主な義務

ケアプラン作成費が原則無料であることと表裏一体で、ケアマネジャー（介護支援専門員）と居宅介護支援事業者には、公正で利用者本位のケアマネジメントを実現するための義務が多重に課されています。

公正誠実義務と特定サービスへの偏りの禁止

介護保険法第69条の34は、介護支援専門員に対し、担当する要介護者等の人格を尊重し、提供されるサービスが特定の種類・特定の事業者や施設に不当に偏ることのないよう、公正かつ誠実に業務を行う義務を課しています。

さらに運営基準第25条では、指定居宅介護支援事業者およびその管理者が、所属するケアマネジャーに対して特定の居宅サービス事業者等のサービスをケアプランに位置付けるよう指示することを禁じ、ケアマネジャー自身が利用者に対して特定事業者の利用を指示することも禁じています。

利益収受の禁止

同じ運営基準第25条では、ケアプランの作成・変更に関して、特定の居宅サービス事業者等によるサービスを利用させることの対償として、当該事業者から金品その他の財産上の利益を収受することが禁止されています。ケアマネジメントの公正中立性を実効的に担保する重要な規定です。

重要事項の説明と同意

運営基準第4条は、指定居宅介護支援の提供開始時に、利用申込者またはその家族に対して運営規程の概要などの重要事項を記した文書を交付して説明し、提供開始について同意を得る義務を定めています。

あわせて、居宅サービス計画は基本方針および利用者の希望に基づき作成されること、利用者は複数の指定居宅サービス事業者等を紹介するよう求めることができることの説明や、過去6か月間にその事業所で作成されたケアプランにおける訪問介護・通所介護・福祉用具貸与・地域密着型通所介護の位置付け割合および同一事業者の集中度の説明も求められています。

居宅サービス計画書類の交付義務

運営基準第15条は、利用者が他の居宅介護支援事業者の利用を希望する場合、要介護認定から要支援認定に変わった場合、その他利用者からの申出があった場合に、直近の居宅サービス計画およびその実施状況に関する書類を利用者に交付しなければならないと定めています。事業所を変える際に「これまでの情報が引き継がれない」という事態を避けるための規定です。

質の評価と利用者本位の提供努力

介護保険法第80条は、指定居宅介護支援事業者が、要介護者の心身の状況等に応じて適切な指定居宅介護支援を提供するとともに、自らその質の評価を行うなどの措置を講ずることにより、常にサービスを受ける者の立場に立って提供するよう努めなければならないと定めています。

よくある質問

現行制度では、ケアプラン作成費を利用者が直接支払うことはありますか？

居宅介護サービス計画費は市町村から事業者に支給される建付けで、代理受領方式により利用者が窓口で計画費そのものを負担することはないのが原則です（介護保険法第46条）。ただし、利用者の選定により通常の事業の実施地域外を訪問した場合の交通費など、運営基準第10条で認められた範囲の費用は、利用者から受領できる場合があります（運営基準第10条）。

ケアマネジャーが特定の事業者のサービスばかりプランに入れることは法律上どう扱われますか？

介護保険法第69条の34は、特定の種類や特定の事業者・施設に不当に偏らないよう公正誠実に業務を行うことを介護支援専門員の義務として明記しています。運営基準第25条では、事業者・管理者からの指示や、特定事業者からの利益収受も禁止されています。

事業所を変えたいときに、これまでのケアプランの情報はもらえますか？

運営基準第15条により、利用者が他の居宅介護支援事業者の利用を希望する場合や要支援認定に変わった場合、その他申出があった場合には、直近の居宅サービス計画およびその実施状況に関する書類を交付することが事業者に義務づけられています。

※本記事はAIによる調査支援を活用して作成した参考情報です。制度の詳細や最新の取扱いは、必ず一次情報および専門家にご確認ください。